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多地患者治愈后“复阳” 对疫情防控提出新挑战 五大焦点权威解析

2020-03-06 10:26:21 来源:新京报

新冠肺炎患者出院后核酸检测再呈阳性,对疫情防控提出新挑战。

最新数据显示,截至3月4日24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团现有报告累计确诊病例80409例,其中,出院后“复阳”病例约为0.1%。

3月5日,新京报记者采访多位权威专家获悉,“复阳”除了试剂盒、采样方法等客观因素影响即“假阴性”外,患者体内仍有病毒残留或是主因,患者可能存在间歇性排毒现象。

国家卫健委监测发现,“复阳”患者没有再发生传染别人的现象。不过,新冠肺炎病毒的致病机理、疾病全貌和病程特点还需进一步研究和认识。

在探清“复阳”疑云之前,防控正在加严。3月5日,有来自武汉指挥部的信息称,武汉全部方舱医院暂停办理患者出院。部分方舱医院对患者抽血,加做病毒抗体检查。

3月4日,国家卫健委最新版诊疗方案新增出院后“应继续进行14天的隔离管理”要求,各地也在国家版要求上提高出院标准。

专家建议,如何妥善检测、有效管理,需谨慎判断,寻求各方平衡点。

焦点1

目前各地出现“复阳”案例多吗?

“复阳”病例占全部病例约0.1%

近日,广东、四川、湖北、湖南、天津、江苏等地均出现了出院病例复检核酸呈阳性的情况,即出院后“复阳”。

在天津卫健委2月29日和3月2日的通报中,天津市第29例、第43例、第20例、121例确诊病例,在出院后继续集中隔离观察期间,核酸复检呈阳性,已转入市海河医院观察。其中,2月29日,天津一名6岁男童在新冠肺炎治愈出院10天后,被查出肠道存在新冠病毒,即肛拭子检测转阳,再次被收治入院。

3月1日,海南首例“复阳”患者顺利出院。患者易某某2月19日出院后,在昌江定点医院观察14天期间内,因咽拭子检测呈阳性再次入院。经过海南省人民医院治疗,患者体温恢复正常5天,呼吸道症状明显好转,复查肺部CT提示急性渗出病灶明显吸收。咽拭子、粪便核酸连续2次(间隔超24小时)检测均阴性。

2月24日上午,江苏徐州首例新冠肺炎患者王先生回家与家人团聚。此前,他接受了15天的医学治疗康复,又进行了14天的定点隔离。

王先生回家时,社区为其举办了欢迎仪式。但出院不到半个月,王先生复检核酸再呈阳性,重新住院接受治疗,密接者被隔离,其一家居住的单元楼再度封楼半个月。

2月24日,武汉大学人民医院呼吸与危重症医学II科张旃在该科室微信公众号上发表《关于“解除隔离与出院标准”的谏言》提出,医院将符合国家指南出院标准的18名患者延迟出院,继续复查咽拭子核酸共至5次,发现13名患者第三次出现阳性结果。

武汉体育中心方舱医院。

2月25日下午,广东省疫情防控发布会上,广东省疾控中心副主任宋铁介绍,当天广州市发布了13个“复阳”患者的情况,104个密切接触者没有出现任何感染。广东全省初步数据显示,出院的病人里面有14%的人有“复阳”的现象。

3月4日晚,中央赴湖北指导组专家组成员、呼吸危重症专家童朝晖在央视表示,全国现在总共大概有8万多病例,出院后检测“复阳”的病例所占比例大概为0.1%,在可控范围之内。

焦点2

为什么会出现“复阳”?

或因患者体内仍有病毒残留

北京援助武汉医疗队队员、北京朝阳医院呼吸与危重症科主任医师张黎明说,在一线收治新冠肺炎患者的过程中,他曾对一些患者进行多次核酸检测,有的反复出现阴性、阳性效果。因此患者出院后出现“复阳”,并不奇怪。

国家卫健委专家组成员蒋荣猛认为,出现“复阳”最大的可能性并不是患者在痊愈后再次感染,而是体内一直有病毒残留。

他表示,对于新冠肺炎患者的出院标准一直在摸索之中。目前,出院患者需要满足体温、呼吸道症状、核酸检测、肺部影像学显示炎症情况四类标准。但就目前来看,由于多种原因,符合出院标准并不代表完全康复。

一方面,患者出院前必须两次核酸检测均为阴性,但咽拭子采样的过程中,采样部位、采样手法、试剂本身的敏感性,都可能影响阳性率。

另一方面,病毒性肺炎炎症吸收的时间,原本就比细菌性肺炎更长,患者肺部的真实情况也较难掌握。进入后期的恢复期,从CT中不太好判断到底是炎性渗出吸收还是肺部纤维化。

童朝晖在接受央视采访时介绍,出院患者“复阳”,这不是再感染,而是又出现阳性。客观因素上看,试剂盒检测核酸还是不太稳定,同时也有检测采样的问题。

记者曾采访多位专家,探究“假阴性”疑云。国家卫健委发布的新冠肺炎实验室检测技术指南也指出,阴性结果也不能排除新型冠状病毒感染,需要排除可能产生假阴性的因素,包括:样本质量差,比如口咽等部位的呼吸道样本;样本收集的过早或过晚;没有正确地保存、运输和处理样本;技术本身存在的原因,如病毒变异、PCR抑制等。

除了试剂盒和采样方法等客观因素导致的“假阴性”,童朝晖此前还介绍,可能有一些用激素时间较长、量比较大的患者,他的病毒从人体清除会延迟,即当时测是“真阴性”,再测的时候还会阳性。广东省疾控中心副主任宋铁介绍,患者可能存在间歇性排毒的现象。简言之,“真阴性”并不能代表患者体内病毒被完全清除。

2月27日,广州市疫情防控专场新闻通气会上,中国工程院院士钟南山表示,出院病人核酸检测“复阳”有多种原因,可能是试剂本身问题,同时检测方法、采样方法也会影响阳性率,“复阳”的病人有可能以前就不一定是阴性。据悉,针对“复阳”情况,目前广东正在与钟南山团队加强这方面的研究。

焦点3

“复阳”患者是否会传染别人?

取决于病毒量等多种因素,仍需进一步研究

蒋荣猛介绍,理论上来讲,如果能在患者体内分离到活病毒,就意味着存在传染性。但对出院者的核酸检测呈阳性,未必是活病毒,也存在病毒已被破坏、排出的是基因片段的可能性。

此外,传染性的大小取决于多种因素。一般来说,患者症状越重,体内病毒量越大,排毒量也会越大,当症状减弱,病毒量减少,传染力也相应下降。如果加上隔离、口罩等防护措施,理论上传染风险很低。不过,这些都需要进一步研究。

钟南山认为,出院病人核酸检测“复阳”有多种原因,一般产生抗体的治愈病人不会再感染,但值得注意观察其是否会传染别人。

2月28日,国务院联防联控机制举办的新闻发布会上,国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红介绍,通过监测发现,“复阳”患者没有再发生传染别人的现象,另外有一部分患者再检测新冠病毒核酸时又转为阴性。目前正组织专家对这个问题进行研究,同时也加强对这部分病例的连续监测。

不过她还指出,新冠肺炎病毒是一个新病毒,它的致病机理、疾病全貌和病程特点还需进一步加深认识。所以一方面要进一步加强对出院患者的管理,在实施14天医学观察中加强跟踪随访、健康监测和健康指导。同时组织专家进行进一步研究,对疾病的发生、发展、转归的全程进一步加深认识。

焦点4

如何应对“复阳”?

专家建议谨慎判断是否提高出院标准

针对“复阳”,有声音认为,应该增加对出院患者的核酸检测次数,或增加其他检测手段,抬高出院门槛。

张旃建议,患者连续3次检测呈阴性,出院更为可靠,建议新冠肺炎诊疗方案将解除隔离和出院标准第4条修改为连续3次呼吸道标本核酸检测阴性。

钟南山此前建议,出院在家里隔离时查到阳性,可以隔24小时之后再查一次,如果转为阴性,可能是技术上有问题。如果还是阳性,要回到医院做密切观察。

蒋荣猛今日向新京报记者介绍,增加核酸检测次数或其他检测手段,这牵扯到整个防控策略的调整,比较复杂,应该谨慎判断。新冠肺炎对人们生活、工作包括整个社会的劳动力,都带来很大影响。如果时间再延长,影响会更大。

他表示,如果提高出院门槛,后续也将面临如何处理的选择。新冠肺炎患者,绝大多数都是轻症,后期一部分人可能并不需要治疗,如果仅仅为了隔离,将所有人留在医院,医疗资源将面临考验,占用的资源可能影响需要正常就医的非感染患者。

“我们需要权衡后果,需要政府部门和专家一起认真讨论,从整体上考虑这件事。如何妥善检测、有效管理。必须考虑疫情带来的次生影响,寻求各方平衡点。”蒋荣猛称。

钟南山此前在接受央视采访时也提出,针对一些咽拭子检测呈阴性,但粪便检测呈阳性的患者,建议分级管理,密切观察。他认为,如果将目前的检测标准进行调整,要求患者的肛拭子检测结果也完全呈阴性,容易造成病人的积压,影响后续诊疗。

焦点5

出院标准究竟如何制定?

多地在国标上新增肛拭子和抗体检测

截至目前,国家卫健委一共制定了七版诊疗方案。诊疗方案中,关于解除隔离和出院的标准多次变化。前五版未明确要求患者出院后开展监测和观察。第六版要求患者出院后继续进行14天自我健康状况监测,第七版专门针对“复阳”情况新增“14天的隔离管理”。

1月23日发布的第三版诊疗方案中,解除隔离和出院标准有4个要求,包括:体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)。满足这四项要求,可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

1月27日,国家卫健委发布第四版诊疗方案,解除隔离和出院标准减少了一项,不再需要满足“肺部影像学显示炎症明显吸收”这项。

2月5日,第五版诊疗方案发布,解除隔离和出院标准中,在“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转以及连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)”基础上,再次增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”。

2月19日,第六版诊疗方案的解除隔离和出院要求中增加“出院后注意事项”,其中要求,患者出院后,因恢复期机体免疫功能低下,有感染其他病原体的风险,建议继续进行14天自我健康状况监测,佩戴口罩,尽可能居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。同时,建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

3月4日,第七版诊疗方案将“解除隔离标准”改为“出院标准”,出院标准仍为4条,前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次呈阴性,采样时间至少“间隔1天”,改为“至少间隔24小时”。这意味着,达到出院标准并不能解除隔离观察。

针对“复阳”情况,最新版方案还提出,鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检呈阳性的问题,为加强对出院患者的健康管理和隔离,将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”,同时要求佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

在第六版进行14天自我健康状况监测基础上,新增“14天的隔离管理”,要求进一步加严。

目前,有部分省份在国标版出院和解除隔离基础上,提高了出院以及解除隔离标准。

据报道,湖北要求新冠肺炎治愈出院患者完成医院治疗后,应到指定场所统一实施为期14天免费的康复隔离和医学观察。至3月5日,武汉多家方舱医院暂停办理病人出院。3月4日晚,武汉市江岸方舱医院发布了一份《紧急通知》:根据市防疫指挥部最新通报,近期出院患者中复发者较多,导致患者重新入院治疗。为了确保大家彻底治愈,达到“零回头”目标,经医院研究决定,即日对所有在舱拟出院病友抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查,确保病友完全康复出院,上述检查从3月5日开始。

武汉客厅方舱医院。

到目前为止,上海的新冠肺炎康复病人没有一例出现“复阳”。上海新型冠状病毒感染的病人两次核酸检测为阴性后,会对病人进行肛拭子检测,以确保康复后不会重新呈阳性。

广东要求在国家诊疗方案的基础上,结合广东本地专家共识准确掌握出院标准的相关要求。对出院病例出院后在当地医疗机构集中隔离医学观察至少14天,期间第7天、14天复查鼻咽拭子+肛拭子核酸检测。对出院后随访核酸检测“复阳”的病例再予入院诊疗,并做相关检查和治疗。

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